甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省進一步深化城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知
日期:2019-08-09 11:34 來源:省政府辦公廳 瀏覽次數: 視力保護色:

甘政辦發〔2018〕98號

 

各市、自治州人民政府,蘭州新區管委會,省政府有關部門,中央在甘有關單位:

  《甘肅省進一步深化城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實施方案》已經省政府同意,現印發給你們,請結合實際認真貫徹執行。

                                                                   甘肅省人民政府辦公廳

                                                                       2018年6月5日

  (此件公開發布)

 

甘肅省進一步深化城鄉居民

基本醫療保險支付方式改革實施方案

 

  為進一步深化城鄉居民基本醫療保險支付方式改革,強化醫保對醫療服務供需雙方的引導、制約作用,更好地保障參保人員基本醫療需求、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長,制定本實施方案。

  一、總體要求

  (一)指導思想。

  全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,按照黨中央、國務院和省委、省政府決策部署,緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標,加快推進健康甘肅建設,進一步完善醫保支付方式,健全醫保利益調控機制,激發醫療機構規范醫療服務行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力,引導醫療資源合理配置和患者有序就醫,全面建立分級診療模式,促進基層醫療衛生機構健康發展,切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。

  (二)基本原則。

  1. 保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余,不斷提高醫保基金使用效率,著力保障參保人員基本醫療需求,促進醫療衛生資源合理利用,筑牢保障底線。

  2. 建立機制。健全“總額包干、結余留用、超支合理分擔”的激勵約束機制和醫療費用控制機制,建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制,提高醫療機構自我管理的積極性,促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

  3. 統籌推進。統籌推進醫療、醫保、醫藥改革,加強基本醫保、大病保險、醫療救助、商業保險等制度的銜接配套,多措并舉,增強政策疊加效應。

  4. 強化管理。完善定點醫療機構監督管理,建立健全醫療服務評價與監管體系,加強對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約,逐步將醫保對醫療機構的監管延伸到醫務人員醫療服務行為。

  (三)主要目標。

  通過實施不同級別醫療機構差別化支付政策,促進“病人、基金、醫生”三下沉,進一步提高縣域內診療服務能力。發揮醫保基金支付在分級診療、家庭醫生簽約服務、醫聯體建設等工作中的激勵、約束和撬動作用,引導參保人員到基層首診。全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,到2020年,醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務,按項目付費占比明顯下降。

  二、改革的主要內容

  (一)實行總額預付管理。依據定點醫療機構服務協議,由各統籌地區醫保經辦機構根據基金收支情況,門診統籌基金按定點醫療機構上年度實際結算總額的60%,分月或季度、半年撥付至縣、鄉、村醫保定點醫療機構;住院統籌基金按定點醫療機構上年度實際結算總額的60%,分月或季度、半年撥付至各定點醫療機構。各統籌地區醫保經辦機構按月、季度對醫療機構實際發生的費用進行結算,沖抵同期預付金,其余40%與醫療機構相關診療行為考核結果掛鉤撥付,年底進行決算。

  (二)實行門診按人頭付費。各統籌地區按照縣級10%、鄉級40%、村級50%的門診就診比例,確定人均定額標準,撥付門診統籌基金,實行按人頭付費。門診費用補償實行零起付線,鄉、村(社區)兩級定點醫療機構普通門診補償比例為70%。當日門診補償封頂額度由各地結合實際自行制定。門診慢性特殊疾病補償政策按《甘肅省醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關于印發甘肅省城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病病種的通知》(甘醫改辦發〔2017〕8號)執行。

  (三)重點推行按病種付費。省、市、縣、鄉分級診療病種全部實行按病種付費,其中省級醫療機構負責50+n種疑難危重疾病,市級醫療機構負責150+n種常見大病,縣級醫療機構負責250+n種常見多發病,鄉級醫療機構負責50+n種常見普通病病種的診治。各級衛生計生行政部門組織專家委員會評定各定點醫療機構服務能力并簽訂分級診療病種協議,各級定點醫療機構根據醫療服務能力逐年增加分級診療病種數量。各級城鄉居民醫保經辦機構根據分級診療病種協議與定點醫療機構簽訂服務協議,實行按病種付費。各地醫改辦根據省醫改辦確定的單病種定額標準(中西醫同價),結合醫保基金運行情況,測算確定本統籌地區單病種醫保支付標準。推進日間手術和日間病房試點工作,并納入按病種付費范圍。

  (四)完善按床日付費等支付方式。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病,可采取按床日付費的方式。對不宜打包付費的復雜病例和門診費用,可按項目付費。

  (五)落實中醫藥補償政策。鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務,縣、鄉、村定點醫療機構開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫適宜技術以及使用中藥飲片所產生的合規費用,實行全額報銷。

  (六)強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務協議管理,將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。各地醫改辦會同人社、衛生計生、財政等部門根據各類醫療機構的功能定位和服務特點,建立科學合理的考核評價體系,引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系,將考核結果與醫保基金支付掛鉤。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式,強化對醫務人員的管理。加強藥品(耗材)占比、次均費用增長率、不合規醫療費用占比、個人自負比例、縣域外轉診率等重點指標控制。全面推行醫保智能監控工作,實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變,從事后糾正向事前提示、事中監督轉變,從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。

  三、配套改革措施

  (一)推進分級診療管理。對符合規定的轉診住院患者可連續計算起付線。上級醫療機構將康復期、病情好轉穩定的住院患者轉入下級定點醫療機構接受后續治療的,下級定點醫療機構結算免計起付線。對未按分級診療管理規定辦理轉診手續的,產生的醫療費用由患者本人全額支付后回參保地按規定報銷,除50種重大疾病外,在省級醫保定點醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的30%報銷,在市級醫保定點醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的50%報銷。甘南州、臨夏州、隴南市可結合實際自行設定報銷比例,總體控制市(州)域外轉診率。孕產婦、5歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊群體,各地可根據實際自行制定報銷政策。

  (二)加強臨床路徑管理。各地要將醫保支付方式改革與推行臨床路徑管理相結合,加快推行醫療服務項目技術規范,統一疾病分類編碼、手術與操作編碼系統,明確病歷及病案首頁書寫規范并加強質量控制,制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準,強化按病種付費、按疾病診斷相關分組付費(DRGs)等付費方式改革的工作基礎。

  (三)實行檢驗檢查結果互認。推進全省范圍內同級醫院之間醫學檢查、檢驗結果互認,同一醫院前后幾次住院的醫學檢查、檢驗結果互認,下級對上級醫院的醫學檢查、檢驗結果認可等。

  (四)開展家庭醫生簽約服務支付方式改革。各地可探索將家庭醫生簽約服務費用按人頭打包支付給簽約的醫療衛生機構,發揮醫療衛生機構和簽約家庭醫生在醫保控費中的作用,合理引導雙向轉診。探索推進縱向醫聯體內實行醫保總額付費等方式,發揮醫保杠桿作用,建立風險共擔、利益共享新機制,引導患者合理有序就醫。

  (五)開展按疾病診斷相關分組付費試點。推進會寧縣、莊浪縣、渭源縣及慶陽市市、縣醫療機構疾病診斷相關分組(DRGs)支付方式改革試點。探索開展付費總額控制與按疾病診斷相關分組付費(DRGs)相結合的付費方式改革試點,按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組,結合實際確定和調整各組之間的相對比價關系。有條件的地區可探索將點數法與醫保基金預算總額管理、按病種付費、醫療服務質量考評等相結合,逐步使用區域(或一定范圍內)醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制,促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。

  (六)完善醫保支付政策措施。嚴格規范基本醫保責任邊界,基本醫保重點保障“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等項目,不得納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔,堅持基本保障和責任分擔的原則,按照規定程序調整待遇政策,科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。

  四、組織實施

  (一)加強組織領導。各地要統籌推進醫保支付方式及相關領域改革,妥善做好與醫改政策的銜接,發揮政策合力。要結合本地實際制定具體實施方案,細化政策措施,抓好貫徹落實。

  (二)明確部門職責。省醫改辦負責制定并動態調整城鄉居民基本醫療保險和大病醫療保險相關政策,監督考核基本醫保、大病保險的運行管理,完善相關的配套政策措施。省人社廳、省財政廳、省民政廳、省衛生計生委、省發展改革委、甘肅保監局等部門要根據各自職能,協同推進醫保支付方式改革,做好組織落實工作。

  (三)做好督導評估。各地要建立重點工作跟蹤機制和定期督導制度,加強督導檢查,及時開展改革效果評估,確保支付方式改革取得成效。


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